정보를 처리하는 과정은 크게 3가지로 나뉜다. 본능적 단계, 행동적 단계, 그리고 반성적 단계.
이러한 단계 구분은 생물적 기원을 반영하는데, 일명 도마뱀 뇌라는 부위가 본능적 단계를 반영하고, 포유류의 뇌가 행도적 단계, 그리고 가장 상위 단계라는 반성적 단계를 반영한다. 이 단계들은 순차적으로 연결되어 하위단계는 상위단계로부터 제어를 받는다. 그러나 반성적 단계와 본능적 단계는 직접적으로 연결되어 있지 않다.
본능적 단계는 생물학적 요소에 의해 이미 정해진 부분을 보여준다. 이를 패턴매칭이라 하는데 자동적으로 프로그램되어 있는 요소이다. 일반적으로 따스한 햇빛을 좋아하며 예쁜 사람을 더 좋아하는데 이것들은 본능적 단계로 설명될 수 있다.
그러나 본능적 단계가 완전히 완성된 시스틈은 아니다. 신경 가소성은 신경연결의 변화가능성을 보여주며 또한 경험에 의해 본능적 단계가 강화되기도 혹은 억제되기도 하기 때문이다. 깊이지각능력이 형성된 아이는 높은 곳을 두려워한다. 그러나 사람에 따라 고소공포증이 있기도 하지만 누군가는 암벽등반을 하는 등 사람에 따라 높이에 대해 상반된 반응을 보여준다.
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-PYRAMID OF HATE
5단계로 이뤄진 피라미드로, 위로 갈수록 삶에 실질적인 위협으로 발전한다. 가장 낮은 단계는 선입견과 편견(Biased Attitudes)이다. 이 단계는 고정 관념과 차이에 대한 두려움, 같은 생각을 공유하는 사람을 찾음으로써 편향을 정당화하거나 자아 성찰의 부족, 특권 의식의 단계이다. 단계의 상승은 이전 단계의 혐오가 수용 가능하거나 보통으로 받아들여질 경우 발생한다. 즉 가장 낮은 단계인 편견과 선입견이 수용 가능하거나 이를 가지는 것이 보통으로 받아들여질 경우 이것의 행동화 단계(Acts of Bias)가 나타난다. 3단계는 시스템차원에서의 차별(Systemic Discrimination), 4단계는 편견에 의한 폭력(Bias-Motivated Violence), 5단계가 대량 학살(Genocide)이다.[1]
Pyramid of Hate
-낙인과 시스템차원의 차별
반복된 편견과 혐오, 차별은 고착화와 구조화로 연결된다. 낙인은 이러한 방식의 대표적인 사례 중 하나이다. 낙인 찍힌 집단은 사회에서 소외되고 궁극적으로 존재 자체를 부정당하게 된다.
배제가 목적인 낙인에는 이를 관철하기 위해 다양한 방법을 이용하는데, 제거하거나 추방하거나 격리하거나. 이것이 여의치 않다면 침묵과 은둔을 강요한다. 전자의 경우 제거는 중세기의 마녀 사냥, 식민지에서 이루어진 선주민 대량 학살, 나치의 유대인, 소수자 학살 등 제노사이드 수준의 대량 학살뿐만 아니라, 명예살인이나 성소수자들을 목표로 한 증오 살인들이 대표적 사례이며 추방은 난민에 대한 낙인, 격리는 정신장애인 범죄화 여론이 그러하다. 후자의 경우 성소수자 퍼레이드에 대한 반발에 대한 사례를 들 수 있다.[2]
편견과 같은 낮은 단계에서의 적대성 표현이 수용 가능 혹은 보통이 되는 것은 사회적 배경과 함께 이러질 수 있다. 예컨대, 외국인 노동자에 대해 단순히 인종차별적인 편견에 머물던 사회적 적대성이 경제위기나 일자리 부족 문제와 같은 계기와 만나 폭력의 행태로 이어질 수 있다.
미연방수사국(FBI)의 통계에 따르면, 트럼프 대통령이 선거 운동을 시작한 2015년 이슬람교도들에 대한 증오 범죄가 전년에 비해 67% 급증했다. 2010년대 경제위기가 회복되지 않고 일자리 문제가 고조됨에 따라 반히스패닉, 반아시아, 반이슬람의 감정이 확산되고 있었다. 이러한 상황에서 트럼프 대통령의 혐오 표현 발언들은 반다문화 감정과 태도에 불을 지폈고 2014~16년 사이 폭력이나 소요 사태와 같은 혐오 표현의 공개적인 표출이 급증하게 되었다.[3]
어떠한 감정과 태도를 가져도 대량학살이 정당화되진 않는다. 그럼에도 독일인만이 유독 유대인들을 대량학살할 만큼의 감정과 태도를 갖고 있었는가?
종교적으로 예수님을 배신하고 십자가에 못 박혀 돌아가시게 한 장본인들이며, 사회문화적으로는 유대인이 너무 눈에 잘 띄는 이방인 내지는 이교도였다는 점(강한 선민의식, 유대교 바탕의 뚜렷한 정체성, 유대인끼리 공동생활)이라는 배경이 있다. 그러나 이걸로 대량학살을 설명하기엔 터무니 없이 부족하다. 대량학살의 배경을 알기 위해선 인종주의를 이해할 필요가 있다.
인종은 식민지배에 처음 나선 국가 중 하나인 스페인에서 나왔다(raza). 본래 동물 혈통이나 품종을 가르키는 말이었으나 근대로 들어서 과학(분류학)에 의해 인간에게의 적용이 정당화된다. 그러나 인종주의의 출현은 19세기에 들어서부터이다. 우생학이 대표적 사례로 골턴은 두개골로 지능과 계급, 인종을 나눴다. 근데 골턴은 독일인이 아니라 영국인이었다. 즉 인종주의는 유럽에서 일반적인 사상이었다는 것이다.
19세기 후반에서야 통일된 민족국가를 이룬 독일은 오히려 인종주의가 약한 편이었다. 그러나 빌헬름 2세가 즉위하며 독일 제국을 건설하겠다는 황제의 야심으로 본격적인 식민지 쟁탈전에 개입하기 시작하자 바뀌기 시작했다. 이 시기 서아프리카 원주민을 대학살하는 사건도 발생했는데 일부 역사가들은 이를 대량학살의 전조로 해석하기도 한다. 그러나 독일의 무리한 공세는 1차 세계대전을 일으켰고 이것이 패배로 이어지자 반공주의와 맞물려 극단적 인종주의가 나타나게 되었다.
1차 세계대전 당시 공산주의 확산으로 유럽 국가들은 위기의식을 느끼고 있었다. 당시 독일도 좌우대립이 이 때문에 격렬했다. 그러나 문제는 1929 세계대공황. 이로 인해 1차 세계대전 패전국 배상금의 늪에서 회복하는 것으로 보였던 독일은 직격탄을 맞는다.
이에 기득권층은 위기의식을 느끼고 있는 상황에 나치가 스스로 소련 공산세력으로부터 유럽을 지키는 십자군이라고 등장한다. 나치는 인종주의와 반공주의를 결합해 이전에 부정적인 인식대상이었던 유대인들을 이용한다. 독일인들의 돈을 빼앗는 악덕 기업 이미지와 유대인이 사회 비주류라는 것은 이용하기 쉬운 요소였다[4].
하지만 유대인들은 이에 대해 적극적으로 이의를 제기하거나 저항하지 않았는데 이것은 그들이 살아온 역사와도 밀접한 연관이 있었고 한다. 그 결과 유럽인의 경제적 편견과 인종적 편견은 유대인을 타자로 만들었고 유대인 탄압의 근간이 되었다.[5]
관동대지진 당시 조선인 대량학살 사례는 Pyramid of Hate의 단계를 통해 볼 수 있다. 관동대지진 이전에 일본인들은 조선인에 대한 편견과 멸시 태도를 지니고 있었으며 이것이 5단계 민족 말살로까지 이어졌다.
일본은 메이지유신으로 축적한 근대문명을 대지진으로 한순간에 잃었다. 혼란의 시기 당시 내무대신은 미즈노 렌타로는 조선인에 관한 유언비어를 퍼뜨렸고 불량선인이라는 말도 만들었다. 관동대지진 직후 도쿄아사히신문에서 연재된 소설에선 조선인을 무찔러야 할 적으로 묘사되었다. 이성을 잃은 일본인은 유인비어를 여과없이 신뢰하고 이것이 3단계 차별로 이어졌으며, 이후 군대와 경찰, 자경단에 의해 학살이 이뤄졌다.
연구자는 “일본의 혐한과 혐오 발언에서 나타난 재일한국인에 대한 1･2단계인 선입견과 편견을 계속해서 묵인하고 내버려 둔다면 3･4단계인 차별과 폭력 행위는 과거와 같이 계속해서 발전될 것이고, 관동대지진 당시 5단계인 조선인 학살과 같이 유사한 일은 언제든지 다시 일어날 수 있음을 시사하고 있다”라고 얘기했다.
Q 편견/선입관과 대량학살 사이 반드시 필요한 2가지 중간단계는?
Pyramid of Hate에 따르면 차별(3단계)와 폭력(4단계)가 있다. 4단계가 무조건 대량학살로 이뤄지는 것은 아니다. 그러나 모든 대량학살은 아래 4단계를 거쳤다. 그리고 피라미드의 발전 여부는 사회적으로 그것을 수용하는냐 혹은 이것을 보통으로 받아들이냐에 달려있다. 그리고 이것을 수용하는데에는 경제적인 요인(1929 경제대공황)이나 환경적 요인(관동대지진) 등의 외부사건이 영향을 미칠 수 있으며, 수용층의 확산에는 미디어(도쿄아사히신문)나 관계자(나치당, 내무대신)이 기여할 수 있다.
인간이 적응하지 못하고 자기가 느끼기에도 심리적으로 불편감이나 고통을 호소하고 있다. 또 하는 행동들을 보면 현재 문화권에선 받아들이기 어려운 행동들을 보이고 통계적으로도 그러하다. 뭐 이런 얘기인데 문제는
상황이 항상 그렇게 명확하게 구분되지 않는다는 점이다.
적응 기능의 저하와 손상부터 살펴보자
첫번쨰 문제는 이 사람의 적응 기능이 손상되었다는 것을 누가 판단할 수 있냐는 것이다. 어떤 행동이 적응이고 어떤 행동이 부적응인가? 마음가짐은? 먼저 그 경계가 모호하다는 문제가 있다. 또 다른 문제는 부적응이 나타나더라도 이게 무엇 때문에 나타나게 된 것인지, 뭐가 이러한 행동을 초래한 것인지 알기 어렵다는 점이다.
주관적 불편감과 고통
먼저 주관적 불편감이나 고통을 호소한다고 다 이상행동이라 할 수 있는가이다. 사랑하는 사람과의 이별에 아파하는 이의 고통이 비정상적인가? 이에 대해 반대 상황도 문제가 된다. 분명 사랑하는 사람과의 이별에도 아파하지 않는다면? 다른 문제로는 주관적 불편감을 호소하지 않음에도 정신장애를 갖고 있을 수 있다는 점이다. 즉 누가봐도 아픈 사람이지만 정작 본인이 아니라고 한다면? 자신이 예수이고 부처라고 말하는 이들은 어떠한가?
문화적 규범의 일탈
우선 문화적 규범이 잘못된 경우라면? 문화적으로 일탈행동을 보이는 이들의 행동을 이상행동과 정신장애로 진단할 수 있는가? 문화 상대성 또한 고려해봐야 할 요소이다. 서구와 같은 진단기준을 갖고 동아시아 사람들의 정신장애를 진단할 수 있는가?
통계적 평균의 일탈
지적 장애의 경우 평균으로부터 2표준편차 떨어진 값을 가진 이에게 진단되는 장애이다. 그러나 2표준편차라는 기준은 이론적으로나 경험적으로 타당한 근거가 있는 것이 아닌 전문가들이 그렇게 하자고 정한 기준에 불과하다. 또한 평균보다 2표준편차만큼 더 높은 성과를 보인 사람에게도 같은 기준으로 평가할 수 있는가? 그렇지 않다. 이러한 이들은 통계적으론 비정상이지만 이상행동으로 간주할 수 없다.
이처럼 이상행동 진단에 절대적인 기준은 없다. 따라서 진단 혹은 판정에는 여러 기준들이 복합적으로 고려되어야 한다. 그럼 이러한 진단 기준들을 어떻게 고려할 수 있는가? 여기서 가족유사성의 원리가 중요한데, 가족 유사성이란 얼굴은 다 뜯어보면 다르지만, 닮았기에 가족임을 알 수 있다는 원리이다. 묘하게 닮았다는 건데 이는 각각 얼굴들이 몇몇 특성들을 공유하기 때문이다.
위험상황이 오면 사람은 불안을 경험한다. 불안은 몸을 긴장시키고 외부 자극에 더 민감하게 반응하도록 한다. 불안은 따라서 몸에 스트레스를 주지만 보호하는 기능을 한다. 이처럼 위험한 상황에서 불안을 느끼는 걸 정상적인 불안이라고 한다면, 반면 그렇지 않은 불안은 병적인 불안이라고 한다.
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병적인 불안은 쉽게 말해, 불안할 상황이 아님에도 필요 이상의 불안을 느끼는 것이다. 이는 2가지로 나눌 수 있다. 먼저 불안할 상황이 아님에도 불안을 느끼는 것. 그리고 지나치게 많은 불안을 느끼는 것. 그리고 이러한 병적인 불안으로 현실적 적응의 어려움을 느낄 때 불안장애로 진단된다.
코로나 시국으로 집에만 머무는 시간이 늘어나면서 진단률이 증가하고 있다.
불안장애의 상담건수는 올해 상반기 18,931건으로 유일하게 불안장애만 2020년 상반기 통계만으로도 2019년에 비해 44.8% 증가한 것으로 나타나 코로나19이후 코로나블루(우울)가 심각한 것으로 드러났다.
불안장애는 불안의 대상과 증상에 따라 7가지 하위유형으로 분류된다. 이 중 3가지를 정리해봤다.
1 범불안장애
범(汎)이라는 글자에서 알 수 있듯, A부터 Z까지 불안을 느끼는 것이다. 불안의 내용이 매우 일반적이지만 과한 나머지 이것이 되려 현실적 적응에 어려움을 초래해서 문제이다.
따라서 불안이 만성적이고 항상 불안을 달고 사니 예민하고 신경질적이다. 또한 A부터 Z까지 불안을 느끼는 탓에 어떤 결정도 쉽게 내리지 못하고 우유부단한 지연행동을 보인다.
DSM-5에 나온 범불안장애에 대한 몇 가지 진단기준을 살펴보면, 우선 개인이 통제하기 어렵다고 느껴야 범불안장애로 진단할 수 있다. 이는 현실적 적응의 어려움이 있음을 보여주는 진단기준이다. 다른 진단 기준으론 이 장애가 물질이나 다른 의학적 상태의 생리적 효과에 기인한 것이 아니라고 명시하고 있다. 만약 물질이나 다른 의학적 상태의 생리적 효과에 기인했을 경우 물질/약물 유도성 불안장애로 진단된다. 그리고 환자의 장애가 다른 정신장애에 의해 더 잘 설명되면 안된다. 예를 들어 공황장애에서 보이는 공황발작이 오는 것에 대한 불안 등과 같은 것이면 안된다는 것이다.
원인과 치료
정신분석에선 무의식적 갈등이 원인이라 지적한다. 억압받던 원초아의 힘이 강해져 자아가 통제하기 어려운 상태에서 나타나는 심리적 현상을 부동불안이라 하는데, 이 부동불안을 핵심 증상으로 지목한다. 또한 원인이 무의식적 갈등에 있기에 환자가 불안의 이유를 지각하기 어렵다고 설명한다.
인지행동에선 몇 가지 인지적 특성을 보고하고 있다. 그 중 하나는 위험에 관한 인지도식Schema이다. 인지도식은 간단하게 세상을 해석하는 방식이다. 불안장애를 경험하는 사람들은 위험에 관한 자극에 더 많은 주의를 주고 위험과 더 관련지어 해석하는 인지적 편향성이 있다. 또 다른 하나는 내면적 질문을 던지는 경향이다. 만일 ~하면 어떻하지라는 질문을 끊임없이 던져 결국 파국화를 낳는다고 한다.
범불안장애 관련 생물학적 보고에는 진정효과로 벤조디아제핀 계열 약물이 있고(과복용시 인지기능 저하 등 부작용 초래), 가바, 노르에피네프린, 글루타메이트 등이 주목받고 있다. 인지행동적 치료방법으로는 걱정사고 기록지라 하여 치료시간에 걱정 내용을 상기시키고 이 걱정에 대해 현실적이었는가 평가하는 작업과 긍정적인 신념을 연습하는 등의 인지행동치료가 적용되고 있다.
벤조디아제핀 계열약물
걱정사고 기록지
2 특정공포증
뱀이나 박쥐, 물이나 불 같은 특정 대상에 유독 불안과 두려움을 느끼는 것을 특정공포증이라 한다. 유튜버 이과장님을 생각해볼 수 있는데, 너무나 두렵기 때문에 회피행동이 나타난다.
공포의 대상에 따라 동물형, 자연환경형, 혈액-주사-상처형(신체적 고통, 주사), 상황형(비행기, 폐쇄공간) 등으로 분류한다.
원인과 치료
왓슨의 공포조건형성 실험은 특정공포증의 원인을 탁월하게 설명하는 실험 중 하나이다. 이는 고전적 조건형성을 통해 특정 대상에 대한 공포반응이 학습될 수 있다는 것을 보여준다. 또한 대리학습과 정보전달 등을 통해 학습될 수 있다. 가령, 부모가 뱀을 무서워하는 모습을 보거나 부모로부터 뱀을 조심하라는 얘기를 들었을 때 이러한 공포반응을 학습할 수 있다. 그러나 대상에 따라 어떤 대상은 공포반응이 더 잘 학습되기도 하고 그렇지 않기도 하는데 샐리그만은 이를 준비성으로 설명한다. 생물학적으로 공포반응이 더 잘 학습될 수 있도록 준비된 대상이 있고 덜 그런 대상이 있다는 개념이다.
Watson은 공포(UCR)를 유발하는 큰 소리(UCS)와 처음에는 중립적인 자극이었던 흰 토끼(CS)를 반복해서 아이에게 제시하면 아이가 흰 토끼에 대해 공포(CR)를 획득함을 증명하였다.
이렇게 학습된 공포반응은 이후 조작적 조건형성을 통해 유지된다. 고전적 조건형성을 통해 학습되고 조작적 조건형성을 통해 유지되는 것을 2요인이론이라 한다. 조작적 조건형성은 강화와 처벌원리로 학습을 설명하는 학습이론 중 하나이다. 공포반응이 일단 학습되면 부적강화를 통해 이러한 반응을 유지하고 강화시킨다는 것이 2요인이론이다. 강화란 특정한 행동반응을 더 잘 나타나도록 하는 자극을 의미한다. 회피를 통해 공포자극이 나타나지 않는, 부적강화를 통해 공포반응을 강화한다는 것이다.
고전적 조건형성 → 공포학습
조작적 조건형성(부적강화) → 공포유지
특정공포증 환자의 경우 행동치료가 가장 효과적인 것으로 알려져 있다. 대표적으로 체계적 둔감법과 노출치료, 참여적 모방학습법과 이완훈련이 있다. 체계적 둔감법이란 공포자극에 위계를 나눠 약한 공포자극부터 차근차근 노출시키는 방법이다. 참여적 모방학습법이란 다른 사람이 공포대상에 겁없이 행동하는 모습을 보고 그러한 반응을 학습하는 것이다.
체계적 둔감법
노출치료
참여적 모방학습법
이완훈련
3 광장공포증
광장공포증은 특정한 장소나 상황에 대한 공포를 나타내는 경우를 의미한다. 이 의미만 보면 특정공포증과 같은 것 아닌가 싶다. 그러나 광장공포증의 경우 구체적인 상황이 진단기준으로 명시되어 있는데, 이 중 2가지 이상에서 현저한 공포와 불안을 경험할 경우 광장공포증으로 진단된다. 광장공포증에 해당하는 상황은
대중교통수단을 이용하는 것
개방된 공간에 있는 것
폐쇄된 공간에 있는 것
줄을 서 있거나 군중 속에 있는 것
집 밖에 혼자 있는 것
들이 있다. 이 상황들 중 2가지 이상의 상황이 해당되어야 한다. 따라서 탈출이 어렵거나 곤란한 장소, 갑작스러운 상황에서 도움을 받을 수 없는 장소에 대한 불안이 있고 이러한 장소를 회피한다고 한다.
광장공포증의 경우 공황발작이 함께 동반되는 경우가 흔하다. 공황발작은 신체적이고 심리적인 증상을 수반하는데 증상에는 개인차가 있다.
가장 흔한 증상은 가슴이 두근거리고 흉부가 굉장히 아프면서 숨쉬기가 어려워서 숨을 몰아쉬는 것이지만 사람에 따라서는 심한 어지럼증, 사지 마비, 열감 위주로 나타나는 경우도 있습니다.
광장공포증과 공황장애에 대한 연구한 한 논문에 따르면, 광장공포증과 공황장애가 함께 나타날 경우 공황발작을 경험하는 횟수가 더 많고, ‘땀’, ‘메스꺼움 또는 복부 통증', '미쳐가는 것에 대한 통제력 상실에 대한 두려움 ', '오한 또는 안면 홍조’를 더 많이 경험하며, ‘땀’, ’메스꺼움과 복부통증’ 그리고 ‘미쳐가는 것에 대한 두려움’의 경우 공황장애에서 광장공포증으로 발달하는 것과 유의미한 상관관계가 있다고 보고되었다.
광장 공포증 유무에 따른 공황장애의 임상 양상 차이, 이호상 외 3, 생물정신의학 Vol. 14, No. 3, August 2007
원인과 치료
정신분석에선 분리분안과 관련된 것으로 해석한다. 부모로부터 버림 받음이라는 경험이 특정 상황에서도 재현된다는 것이다. 광장공포증 환자 42%가 어린시절 분리불안을 경험했다는 연구결과가 이를 뒷받침한다. 관련된 연구로 애정결핍과 관련되어 있다는 연구와, 일시적 공간적 분리에 대한 인내력이 부족하다는 점이 있다.
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인지행동에선 공포에 대한 공포이론이 대표적이다. Goldstein과 Chambless에 의해 제시된 이 이론은 2가지 심리적 요인을 통해 공포증을 설명한다. 한가지는 공포에 대한 공포이다. 공포증 환자들에게서 발견된 특징은 바로 이들이 현실적으로 공포를 느낄 상황이 아님을 인지하여도 이들이 해당 상황에서 공포를 느끼는 것을 두려워한다는 것이다. 즉 공포경험을 두려워하는 것에서 공포반응이 나타나는 것이다. 다른 요인은 공포를 유발한 선행사건을 잘못 해석하는 경향성이다. 가령 이런 식이다. 연인과 싸운 후 거리를 걷는데, 이때 경험하는 부정적 감정을 싸움으로 인한 것이 아닌 거리를 걷는 것 때문이라고 잘못된 해석을 하는 것이다.
다른 설명으로 바로우의 광장공포증 통합모델이 있다. 바로우에 따르면, 광장공포증 환자는 생물학적, 심리적 취약성을 지니고 있다. 따라서 스트레스에 매우 취약하고 이로 인해 평균보다 더 격렬한 생리적 공포반응을 경험하게 되는데, 이로 인한 알 수 없는 신체감각을 위험한 것으로 판단하여, 공포에 의한 신체반응을 두려워하게 된다는 것이다. 그리고 이는 악순환을 만들어 이 감각이 해로운 것이라는 믿음을 강화하게 된다.
광장공포증 환자엔 인지행동치료가 가장 효과적인 것이라고 한다. 구체적인 방법으론 긴장이완법과 복식호흡법을 동시에 훈련하는 것이 있다. 광장공포증에 대한 심리적 원인을 설명한다. 그리고 점진적으로 불안에 노출시키고 이와 함께 공포와 양립 불가능한 반응인 이완과 이완을 유도할 수 있고 불안을 낮출 수 있는 복식호흡법을 훈련하는 것이다. 광장공포증에 대한 심리적 원인을 설명하는 것은 그동안 해석할 수 없었던 자신의 신체감각에 대한 이해를 높이는데 기여할 수 있다고 본인은 생각한다. 이와 함께 대안적 사고와 대처행동을 알려주고 연습하도록 한다.
약물치료로는 항우울제 약물을 통해 호전될 수 있다고 한다. 그러나 약물치료는 중단될 시 재발률이 높다고 하니 인지행동치료가 병행되는 것이 좋다.
조현병은 정신분열 스펙트럼 장애에 속하는 장애들 중 분열정동장애와 함께 가장 중증으로 분류되는 병이다.
주요증상은 망상, 환각, 혼란스러운 언어, 부적절한 행동, 둔마된 감정 및 사회적 고립이 6개월 이상 지속된 경우인데 망상이나 환각, 혼란스러운 언어는 중 1개의 증상이 반드시 나타나야 조현병 진단을 내릴 수 있다.
우선 망상의 경우 외부세계에 대한 잘못된 추론과 이를 반증하는 분명한 근거가 있음에도 견고하게 잘못된 추론을 지지하는 신념이다. 망상에도 여러 종류가 있으며 망상 이외에 다른 기능에 이상이 없을 경우 정신분열 스펙트럼 장애에서 비교적 경증에 가까운 망상장애로 진단될 수 있다.
환각은 현저히 왜곡된 지각경험이다. 지각과정에서 왜곡이 발생하는 것은 자연스러운 현상이다. 그러나 왜곡이 매우 현저한 경우 조현병 증상으로 의심할 수 있는데 환시와 환각이 대표적이며 환각은 오감으로 경험될 수 있다(환시, 환각, 환미, 환촉, 환후).
혼란스러운 언어는 언어가 복잡하기보단 비논리적인 언어를 의미한다. 횡설수설하며 계속 딴길의 딴길로 세는 얘기를 의미한다. 이는 행동에서도 같은 맥락으로 나타날 수 있는데, 가령 맥락이나 상황에 맞지 않는 옷차림이 대표적이다. 또한 간증적 행동이라 하여 굳어버린 듯 어떤 동작으로 가만히 있는 행동도 포함된다.
마지막으로 둔마된 감정은 굴곡없는 감정표현을 의미하는데 기쁨이나 슬픔 등 이러한 감정 표현이나 굴곡이 없고 따라서 말에서도 공허함이 느껴지는 그런 감정이 특징이다.
원인은 명확히 밝혀지지 않았으나 유전적 요인과 생물학적 요인이 주요하게 지지되고 있다.
유전적 요인으론 유전적으로 관련된 사람들의 공병률로 지지되는데 친부모나 쌍둥이 등의 공병률이 높다는 연구결과가 이를 지지한다.
또한 도파민 가설과 최근에는 토파민-세르토닌 가설이 지지되고 있는데, 도파민 생성을 자극하는 코카인, 암페타민, 엘도파를 다량 복용 시 조현병환자와 증상이 비슷하다는 점, 조현병 환자를 부검한 결과 도파민 수용기가 증가했다는 점은 도파민 가설을 지지하는 증거로 보고 있으며, 도파민과 세르토닌을 조절하는 약물인 클로자핀이 조현병에 효과적이라는 점은 도파민-세르토닌 가설을 지지하는 증거로 보고 있다.
심리적 요인으론 정신분석학 입장에선 페데른이 조현병을 자아경계의 붕괴에 기인한 것이라 설명했다. 자아경계란 외부 자아경계, 내부 자아경계 2가지가 있는데, 외부 자아경계란 외부세계와 자아 그리고 내부 자아경계란 의식과 무의식을 나누는 경계이다. 조현병 환자는 이 경계를 유지하는 에너지가 부족하여 붕괴된 경계로 인해 현실과 자신의 상상을 구분하지 못하고 미숙한 자아가 나타난다고 설명한다.
인지적 입장에선 조현병이 사고장애이며 따라서 주의 기능의 손상에 기인한다고 주장한다. 주의는 사고에서 매우 주요한 역할을 수행하는데, 우리가 어떤 것에 주의를 기울인다는 것은 그 대상에 집중하는 것이기도 하지만 이외의 대상에는 주의 할당을 차단한다는 걸 의미한다. 인간이 주의를 할당할 수 있는 용량은 제한적이기 때문에 이는 사고활동에 필수적인 요소 중 하나이다. 인지적 입장에서는 조현병 환자의 이 주의 기능이 손상되어 외부 자극으로 들어오는 정보의 과부하를 경험하고 이것이 심리적 혼란을 초래한다고 설명한다. 심리적 혼란으로 인해 환자는 혼란스러운 언어를 사용하게 되고 또 외부세계 자극을 아예 차단하여 둔마된 감정이 나타난다.
이 밖에도 조현병의 발병 원인을 설명하기 위한 것으로 이중구속이론과 취약성-스트레스 모델이 있다. 이중구속이론은 양측 부모가 같은 사안에 대해 반대되는 의사를 전달함으로써 조현병 유발에 영향을 준다는 이론이다. 상반된 의견으로 아이는 혼란을 경험하고 이것이 조현병을 유발한다는 것이다. 취약성-스트레스 모델은 조현병이 만성화되는 것이 아니라 스트레스에 취약해 조현병이 나타난다는 모델이다.
조현병은 부적응 증세가 현저하고 무엇보다 자신이나 타인을 해칠 염려가 있기에 입원치료를 받는 것이 좋다. 그러나 사회로부터 격리된 시설에서 치료가 진행될 시 다시 사회로 나오면 악화될 가능성이 크고 사회적인 기술을 배우는 것이 중요하므로 퇴원 이후에도 낮병원을 통해 치료를 지속하여 점차 사회로 재진입하던가, 혹은 지역사회 정신건강센터가 개설되어 지역사회 안에서 치료를 받도록 하고 있다. 이중구속이론처럼 가족 환경에 의해 악화되기도 하기에 그룹홈에서 치료 받기도 한다. 또한 조현병 환자가 부정적인 자기대화를 자주 한다는 점에서 건강한 자기대화를 하도록 하기 위해 자기지시훈련을 진행한다.
현실
조현병은 우리나라에서 사건사고로 인해 매우 부정적으로 인식되고 있는 정신질병 중 하나이다.
물론 회상의 대상이 무엇이냐에 따라 다르고 이런 간단한 질문이 시각경험이 가장 중요하다는 것을 지지하진 않으나 그럼에도 우린 가장 중요한 경험 중 하나라는 것을 안다.
그럼 우린 어떻게 볼 수 있는 것인가?
눈이 있어서?
그럼 눈이 있다면 다 볼 수 있는가? 즉, 눈만 있으면 볼 수 있는가?
눈만 있다는 것은 어떤 것일까? 카메라 렌즈와 눈을 비교하는 것을 본 적 있을 것이다.
카메라 렌즈만 있다면 다 볼 수 있는가?
볼 순 있겠지만 카메라 렌즈의 경험이 인간의 시각경험과 동일하다고 볼 수 있는가?
그렇다면 인간의 시각경험은 무엇인가?
인간의 시각경험은 크게 7단계로 나뉜다.
환경 자극
빛의 반사 및 변형
수용기 처리
신경처리
지각
재인
행위
1. 환경자극
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시각경험을 위해선 우선 자극이 있어야 한다.
2. 빛의 반사와 변형
시각경험은 환경자극 자체가 눈으로 들어오는 것이 아닌 빛의 반사를 통해서 이뤄진다. 그러나 반사된 빛이 환경자극만에 의해 반사된 빛일까? 반사된 빛은 우리 눈에 들어오기까지 그 사이 것들에 영향을 받을 수 밖에 없다. 즉 대기.
같은 사과를 보더라도 낮과 밤, 또 맑은 날과 흐린 날에 따라 사과의 모습과 색은 다르게 보일 것이다. 이를 변형원리라 할 수 있는데, 변형원리란 자극과 자극에 의해 생성된 반응은 환경자극과 지각 사이에서 변형되고 변화하는 원리를 의미한다.
그러나 우린 반사된 빛이라고 다 볼 수 있는가? 시각은 가시광선을 기초로 이뤄진다. 가시광선은 전자 스펙트럼에서 인간이 지각가능한 가시파장역에 해당되는 데, 약 400nm에서 700nm사이에 속하는 전자에너지를 의미한다. 또 빛의 변형은 날씨에 의해서만 이뤄지는 것이 아니다. 우리 눈에는 각막과 수정체라는 초점 형성 장치가 있다. 반사된 빛은 각막, 동공, 수정체를 지나 망막retina에 상으로 맺히게 된다. 이때 각막과 수정체가 망막에 상이 제대로 맺히도록 잘 조절해야 한다.
3. 수용기 처리
망막에 상이 맺히면 시각수용기가 일하기 시작한다.
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시각 수용기는 막대세포rods와 원뿔세포cones로 나뉜다. 이 세포의 바깥 조각outer segment에는 빛에 아주 민감한 시각색소가 들어 있는데, 이 시각 색소는 옵신opsin과 이것에 연결된 레티날retinal로 구성된다. 빛이 없을 때 레티날은 허리가 굽은 듯 옵신에 연결되어 있다. 그러나 망막에 상이 맺히면, 즉 빛이 들어오면 시각색소가 반응하는데 이를 이성화isomerization이라고 한다. 이성화란 빛에 의해 레티날이 곶게 펴지는 현상을 의미하는데, 이는 색소분자 하나가 하나의 광자를 흡수하는 것만으로도 나타난다. 그리고 시각색소 하나의 이성화 현상은 화학적 연쇄반응을 유발한다. 화학적 연쇄반응이란 하나의 시각색소 반응이 수백개의 시각색소 반응을 활성화시키는 현상을 말한다. 도미노를 떠올리면 쉬운데 결과적으로 하나의 이성화는 약 백만개 이상의 분자를 활성화시킨다고 한다. 그리고 이것이 전기적 신호를 생성시킨다. 정리하면
이성화가 전기적 신호를 생성시킨다.
4. 신경처리
이렇게 발생한 전기적 신호는 양극세포, 신경절세포, 수평세포, 아마크린세포 등 여러 세포들을 거쳐 전달되는 과정을 거친다. 이 과정에서 하나의 시각 수용기에서 다른 시각 수용기로 전달되기도 한다.
그리고 이 신호는 이제 맹점을 통해 빠져나온 신경다발을 통해 뇌로 이동하기 시작한다.
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우리 눈은 2개이기에 두 눈으로부터 나온 신호가 좌뇌와 우뇌 양쪽에 전달되기 위해 시각신경이 교차되는 데 이 영역을 시교차영역이라 한다. 이를 거친 시각 신호는 또 2개로 나뉘는데 90%가 가쪽무릎핵Lateral Geniculate Nucleus로 가고 나머지 10%는 눈 움직임에 중요한 상소구superior colliculus라는 영역으로 간다. LGN에서 신호는 다시 대뇌겉질crebral cortex의 후두엽으로 이동하는데 먼저 도착하는 영역을 줄무늬겉질striate cortex 또는V1이라고 부른다.
5. 지각 <-> 6.재인: 이 과정은 동시에 일어날 수도, 또 순서가 반대로 이뤄날 수도 있다.
V1영역에는 특정 선분과 방위에 반응하는 세포들로 이뤄져 있다. 단순겉질세포simple cortical cell, 복합세포complex cell, 끝-멈춤세포end-stopped cell이 그것이다.
단순겉질세포는 특정 방위의 막대에 가장 잘 반응한다. 그리고 이들은 병렬적으로 연결되어 있는데, 예를 들어 단순겉질세포1이 90도 막대에 가장 잘 반응한다면, 단순겉질세포1 옆에 있는 단순겉질세포2는 91도에 가장 잘 반응하고 그 옆은 92도에 잘 반응하는 식이다. 복합세포는 특정방위에 더해 특정 방향으로 움직이는 세포에 가장 잘 반응한다. 그리고 끝-멈춤세포는 특정한 방위와 방향에 더해 특정한 길이 또는 모서리에 반응한다.
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이 세포반응의 신호는 뇌에서 크게 2개의 길로 나눠 전달된다. 뇌의 등쪽경로 dorsal pathway는 후두엽에서 마루엽으로 가는 경로로써 where pathway 또는 how pathway라고 불린다. 그리고 뇌의 배쪽경로 ventral pathway는 후두엽에서 관자엽으로 가는 경로로써 what pathway라고 불린다.
분명 이것은 낯을 가리는 것과는 다르다. 낯을 가리는 사람은 만남 초기에는 별 다른 감정 반응이나 대화가 없더라도 시간이 점차 지남에 따라 관계를 형성할 수 있다(물론 이것도 매우 심각하다면, 즉 매우 평균적이지 못하다면 어떠한 심리적 어려움이 있을 수 있음을 예상할 수 있다).
그러나 분열성 성격장애는 가족 공동체뿐만 아니라 누군가와의 관계를 맺는 것을 원하지도 즐기지도 않는다. 설령 그 관계가 있다하더라도 매우 소수의 활동에서 즐거움을 얻을 뿐이다. 그렇다보니 마음이나 자신의 감정을 털어놓을 친구가 없을 뿐더러 타인의 반응, 즉 칭찬이나 비판에도 별 반응없이 무관심하다. 메말른 듯한 감정반응을 보이고 거의 혼자서 하는 활동을 선택한다.
한마디로 분열성 성격장애는 사회적으로 고립되어 있다.
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그렇다면 분열성 성격장애는 왜 분열성이라 할까?
정신분석적 입장에서
Akhtar는 분열성 성격장애의 외현적 상태와 내현적 상태를 구분했다. 분열성 성격장애의 외현적 상태는 감정이 메마른듯한, 사회적으로 고립된 그러한 상태를 말한다. 그러나 내현적 상태란 아주 예민하고 경계적이며 고집스럽고 창조적인 상태이다.
분열성이란 바로 통합되지 못한 자기표상의모순을 생각하면 된다.
분열성 성격장애의 이러한 모순은 다른 학자에 의해서도 지적됐다.
Cameron은 편집성 성격장애와 마찬가지로 기본적 신뢰의 결여에 기인한다고 봤다. 어릴 적 부모로부터 충분히 수용되지 못하고 거부당한 경험이 조용하고 순종적인 모습으로 나타난 것이다. 그러나 내면적 공상세계에서 좌절된 욕구를 해소하는 경향이 있으며 이것이 때때로 직관적이고 예술적인 재능을 지니고 있다고 했다.
한편 Balint는 분열성 성격장애는 어릴 적 양육과정에서 경험한 부적절감으로 타인과 관계 형성 능력이 제대로 발달하지 못했다고 본다.
인지적 입장에서
자기개념과 사고방식이 분열성 성격장애를 야기한다고 본다. 기본적으로 자신을 부정적으로 생각해 "다른 사람과 거리를 유지하는 것이 낫다", "사회 속으로 끼어들기에는 부적절한 사람이다."라고 생각한다. 또한 관계에서도 회피하는 사고방식을 보이는데 "관계를 맺으면 문제만 일어난다"라는 사고방식은 부정적 자기개념과 회피에 대한 사고방식이 함축되어 있다. 중요한 것은 이들은 타인과 세상을 적으로 생각하는 편집성 성격장애, 경계선 성격장애와 달리
"자신을 내비두라"며 거리를 유지하고자 하는 행동으로 나타난다는 것이다.
분열성 성격장애의 치료는
주위의 권유로 시작된다. 이들은 그냥 혼자있고 싶어하길 때문이다(외현적으로). 따라서 거의 주변의 권유로 시작되나 관계에 있어 소극적이기에 치료관계 형성에 어려움이 있다. 하지만 이들에게는 관계를 형성하는 것 자체가 치료의 목적이며 치료 자체이기에 치료자는 이를 통해 사회적 고립에서 벗어나 사회적 상황에 효과적으로 적응하도록 도와야 한다. 나아가 관계에서 즐거움을 경험하고 메말랐던 감정의 깊이와 폭을 서서히 확대시키고 관계 형성의 기술을 습득하도록 노력해야 한다.
